----------------------------------------- 行政复议申请书 ----------------------------------------
“*”为必填项
申请人姓名（法人或者其他组织名称） *
联系电话
法定代表人或者主要负责人姓名
委托代理人姓名
被申请人名称 *
行政复议请求
事实和理由
附件 *
此致（行政复议机关）
申请人
申请时间
　　

备注：
　　该在线申请的提交不等于行政复议机构自动受理该行政复议申请。申请人在提交在线申请后还需要到扬州市人民政府行政复议受理中心（扬州市人民政府法制办行政复议处）办理签名或盖章、核对身份、提供相关证明材料等事项。行政复议申请时间以我处核实的时间为准。

扬州市人民政府行政复议受理中心
地　　址：扬州市文昌中路672号市人大附楼
邮政编码：225000
电　　话：0514-80989830 80986607